• Schädelform (Mikrokranie, Turmschädel, Verletzungen)
• Hautbeschaffenheit, Haare, Gefäßzeichnug
• Mimik (Hypomimie, Asymmetrie)
• Exophthalmus / Enophthalmus
• Kopfhaltung (Dystonie, Meningismus)
• Klopfschmerzen (Nasennebenhöhlen, Nervenaustrittspunkte, Kalotte)
• Pulsationen, Geräusche

Nervendehnungszeichen:

• Meningismus: bei passiver Kopfhebung schmerzhafter Widerstand
• Brudzinski: bei passiver Kopfhebung Beugung von Knie- und Hüftgelenk
• Kernig: Beugung im Hüftgelenk (liegender Patient) hat entlastende Beugung in den Knien zur Folge; der sitzende Patient kann Kniee nicht strecken
• Lasègue: Beugung im Hüftgelenk führt zu schmerzreflektorischer Hemmung bei < 90° (DD: Wurzelirritation (L4) L5-S1)
• Bragard: Lasègue und passive Dorsalextension des Fußes, Schmerzprovokation?
• Umgekehrter Lasègue: Bauchlage und passive Dorsalextension im Hüftgelenk, (DD: N.femoralis, L2-4 Wurzeln)
• Signe de Lhermitte: Kopfneigung nach vorne führt zu Kribbeln am Rumpf, entlang der WS, in die Arme, "wie Sprudel über den Rücken" (DD: meningeale Reizung, Radikulopathie, MS)
• Opisthotonus: Nackensteife mit Überstrecken des Kopfes

N.olfactorius (I)
Untersuchung:

• Prüfung mit Vanille, Kaffee, Pfefferminz, Mandelöl
• Salmiak und Essig: Trigeminusreizstoffe zur DD psychogene Riechstörung

Anosmie: meist als Geschmacksstörung empfunden
Kakosmie/Parosmie: spontane, anfallsartige unangenehme Geruchsempfindungen (DD: frontobasale Prozesse, olfaktorische Aura)

N.opticus (II)
Untersuchung:

• Visus (Nah/Fern)
• Gesichtsfeld (orientierend, seitengetrennt, blinder Fleck)
• Pupillenreaktion direkt, indirekt, Konvergenz
• Weite / Rundheit
• Seitendifferenz: Anisokorie
• Ziliospinaler Reflex (Kneifen im Gesicht, Nacken, Oberkörper, Pupillendialatation 1-2 mm)

N.oculomotorius (III), N.trochlearis (IV), N.abducens (VI)
Untersuchung:

• Nystagmus (Spontan-N., Blickrichtungs-N., Endstell-N.)
• Augenfehlstellung (latentes, manifestes Schielen)
• Doppelbilder

N.trigeminus (V)
Untersuchung:

• Sensibilitätsstörungen inkl. druckschmerzhafte Nervenaustrittspunkte
• (DD: Zwiebelschalenmuster (zentrale) - Etagenmuster (periphere) Läsion)
• Korneal-Reflex: Afferenz: N.V1 Efferenz: N.VII
• Masseter-Reflex
• Kraftprüfung der Kaumuskulatur

N.facialis (VII)
Untersuchung:

• Stirnrunzeln, Augen zukneifen, Backen blähen, Zähne zeigen, Pfeifen, Nasenflügel blähen, Augenbrauen zusammenziehen, untere / obere Zähne zeigen, Unter-/Ober-Lippe über jeweils andere, Nase lang machen
• Geschmack: Zucker-Salz-Zitronenproben
• Schirmer-Test: Prüfung der Tränensekretion; Soll: >1 cm / 5 min.
• Stapedius-Reflex: Hyperakusis
• Kornealreflex (DD: zentrale Lähmung (Stirnast mitbetroffen), periphere (Stirnast intakt, aber Geschmack betroffen)
• Bell-Phänomen: Bulbusabweichung nach oben, beim unvollständigen Augenschluß sichtbar
• Signe-de-cils: Wimpern werden beim Augen-zukneifen nicht verdeckt

N.vestibulocochlearis (VIII)
Untersuchung:

• Hörprüfung
• Rinne, Weber
• Unterberger Tretversuch
• Lagerungsproben

N.glossopharyngeus (IX)
N.vagus (X)
Untersuchung:

• Gaumensegelasymmetrie bei Phonation
• Würg-Reflex: Afferenz: N.IX, Efferenz: N.X
• Artikulation: "Liebe Lilli Lehmann"; "Blaukraut bleibt Blaukraut und Brautkleid bleibt Brautkleid"; "Dritte reitende Kavalleriebrigade"
• Schlucken, Heiserkeit?
• Herzfrequenzvariabilität
• Kulissenphänomen: Uvula weicht zur gesunden Seite ab, Gaumensegel steht auf gelähmter Seite tiefer

N.accessorius (XI)
Untersuchung:

• Kraftprüfung M. trapezius, sternocleidomastoideus

N. hypoglossus (XII)
Untersuchung:

• Herausstrecken der Zunge
• Kraftprüfung: Druck gegen Wange, Widerstand von außen periphere Parese: Abweichung zur paretischen Seite

zentrale Parese: Lähmung mit Abweichung zur Gegenseite
Bulbärparalyse: mit Atrophie und Faszikulation
Pseudobulbärparalyse: keine Atrophie, keine Faszikulation, Masseter-Reflex gesteigert

Untersuchung:

• normaler Gang
• Blindgang
• Seiltänzergang (blind)
• Zehen-/Hackengang
• Monopedales Hüpfen

Inspektion (Atrophien?, Bewegungsunruhe?):
Myokymie: Muskelwogen, feines Zucken über weite Muskelgebiete, entspricht lokalen Myoklonien oder kontinuierlichen Faszikulationen
Faszikulation: unwillkürliche Kontraktionen einzelner Muskelfaserbündel, ursächlich neurogene Paresen, amyotrophe Lateralsklerose, aber auch benigne F. ohne Krankheitswert
Fibrillation: Kontraktionen einzelner Muskelfasern, nur an Zunge und im EMG sichtbar
myotone Reaktion: verzögertes Erschlaffen nach Innervation

Tonus:
Hypotonie: Schädigung im Kleinhirn, periphere Lähmungen
Hypertonie: Schädigung des 1. Motoneurons
Spastik: Arme in Beugung, Beine in Streckung, Taschenmesserphänomen
Rigor: anhaltender Widerstand, ruckartiges Nachlassen und Wiederzunehmen, Zahnradphänomen
Hyperkinesen

Kraft:
latente Paresen:
Arm-Halteversuch: Kleinfingerabduktion, Pronation und Absinken?
Bein-Halteversuch: Absinken?
manifeste Paresen: Einteilung nach Kraftgraden
MRC-Grade (British Medical Research Council)
0 - keine Kontraktion
1 - eben sichtbare Anspannung
2 - Bewegung bei Ausschaltung der Schwerkraft
3 - Bewegung gegen Schwerkraft
4 - gegen leichten, bis kräftigen Widerstand
5 - normal

Reflexe:
Reflexbahnung: Jendrassik-Handgriff, Zähne zusammenbeißen
Reflexintensität: schwach-mittellebhaft-lebhaft-gesteigert

Eigenreflexe (monosynaptisch, propriozeptiv):

• Biceps-Sehnen-Reflex (BSR) C5,6
• Radius-Periost-Reflex (RPR) C5,6
• Triceps-Sehnen-Reflex (TSR) C7
• Patella-Sehnen-Reflex (PSR) L2,3,4
• Achilles-Sehnen-Reflex (ASR) S1

Merkregel: von unten beginnen S1 ASR, L2,3,4 PSR, C5,6 BSR / RPR, C7 TSR

Zusätzliche Muskeleigenreflexe:

• Tibialis-posterior-Reflex (TPR) L5
• Trapezius-Reflex C3,4
• Adduktoren-Reflex L2-4

Fremdreflexe (polysynaptisch, exterozeptiv):

• Bauchhaut-Reflexe (BHR) Th7-12
• Trömner/ Rossolimo (Anschlagen der Finger / Zehen von palmar)
• Meyer / Knips (gestreckten Mittelfinger im Grundgelenk beugen / Fingernägel knipsen)
• Kremaster-Reflex (sensible Reizung der medialen Oberschenkelseite führt zu Skrotumretraktion) L1,2
• Anal-Reflex S3-5

Pyramidenbahnzeichen (PBZ):

• Babinski: Bestreichen der lateralen Fußsohle führt zu Großzehenextension im Grundgelenk und Spreizung der anderen Zehen, physiologisch ist eine Flexion des Fußes (Fluchtreflex), die sogenannte stumme Sohle (kaum Reaktion) ist bei seiten-differentem Vorliegen mit Vorsicht als Indiz für eine Pyramidenbahnschädigung zu werten mit gleicher Reflexantwort:
• Gordon: Greifen in Waden
• Oppenheim: an Tibiakante entlang
• Strümpel: gebeugtes Bein gegen Widerstand strecken
• Chaddock: Bestreichen des lateralen Fußrandes seitendifferente Befunde für: Trömner / Rossolimo, Meyer / Knips

Klonus: andauernde monosynaptische Reflexantwort, mehr als 3-4 Kloni: PBZ, z.B. Fußklonus, Patellaklonus, Supinationsklonus des Unterarms

Primitivreflexe:

• Saug- und Such-Reflex (auf periorale sensible Stimulation)
• Greif-Reflex: auf palmare sensible Reizung Fingerbeugung
• Palmomental-Reflex: auf palmare sensible Reizung mimische Innervation im Kinnbereich
• Glabella-Lid-Reflex: auf Fingertippen an die Stirn unerschöpfliches Augenzwinkern

Störungsursachen: zerebellär, spinal, vestibulär, psychogen

Rumpf-, Stand- und Gangataxie

• Schwanken im Sitzen: typisch für Rumpfataxie
• Stehen frei und mit Fußschluß: DD Läsionen des Kleinhirns, vestibulär, peripher, Apraxie, Frontalhirnsyndrom
• Romberg: wenn der Patient deutlich schwankt, ist eine periphere / Hinterstrangläsion anzunehmen
• Unterberger-Tretversuch: auf der Stelle treten, Beine hoch, Arme nach vorn, Abweichung größer 45° von Ursprungsrichtung ist pathologisch, Wendung erfolgt zur Läsionsseite hin bei vestibulärer Läsion
• DD: vestibulär, peripher sensorisch, zerebellär

Asynergie

• Diadochokinese: rasche Wechselbewegungen, z.B. Supinations / Pronationsbewegungen; Glühbirnen einschrauben, Fingertippen, Klavierspiel, Fußtappen, Handwechsel
• Handfeinmotorik: z.B. Knöpfe schließen, Bleistift zwischen Finger rollen, Fingerfolgeberührungen, Nadel aufheben

Gliedataxie

• Arm- und Bein-Halte-Versuch: proximale Ataxie?, DD: latente Parese
• Zielbewegungen: Finger-Nase und Knie-Hacke-Versuch, Figuren in Luft zeichnen
• Barany-Zeigeversuch: senkrecht hochgestreckter Arm, mehrfach auf Objekt in
• Horizontalebene der Arme zeigen, erst unter Sicht, dann mit geschlossenen Augen
• DD: vestibulär, peripher, zerebellär

Dysmetrie

• Hyper- / Hypometrie
• Intentionstremor: bei Zielbewegungen, kurz vor Ziel zunehmend
• skandierende Sprache: explosiv, falsch akzentuiert, Tempo wechselnd, neben Rumpfataxie einzig sicheres Kleinhirnzeichen!
• Rebound: bei Wegfall eines Widerstandes "Rückbindung", d.h. Stopp der Bewegung; pathologisch: Fehlen des Rebound!
• Dysarthrie

Tremor

• Ruhe
• Halte
• Intentionstremor

• Frequenz?
• physiologisch 8 - 12 / sek., niedrigere: pathologisch
• Lokalisation? Unterkiefer und Bein bei M.Parkinson, Kopf bei essentiellem Tremor!

• Tics: stereotypes, aber unterdrückbares Bewegungsmuster, vor allem im Gesicht
• Chorea: blitzartige arrhythmische Kontraktionen
• Athetose: distale Dystonie mit wurmartig schraubenden Bewegungen
• Ballismus: proximale Chorea
• Dystonie: unwillkürlich anhaltende Muskelkontraktionen
• Myoklonus: rhythmische Muskelkontraktionen, synchron oder asynchron, Auslösung durch sensible Reize
• Aktionsmyoklonus: bei willkürlichen Bewegungen
• Polymyoklonus: z.T. den ganzen Körper erfassend
• Myokymien: kontinuierliche Faszikulationen in großen Muskelgruppen
• Myorhythmien: rhythmische Zuckungen in einer Muskelgruppe, z.B. Singultus

protopathisch (Vorderseitenstrang)

• Oberflächensensibilität - Berührung
• Schmerz - Nadel
• Temperatur - Reagenzgläser

epikritisch (Hinterstrang)

• Lagesinn - Stellung Finger, Zehen im Raum
• Vibration - Stimmgabel
• Zwei-Punkte-Diskrimination - Zahlen auf Haut schreiben, Zirkel
• Stereognosie - Gegenstände durch Tasten benennen

Orientierungspunkte

• Brustwarzen: Th4
• Bauchnabel: Th10
• Leistenband: Th12/L1

Anamnese:
Blasen-, Darm-, Sexualfunktion, Schwitzen, Lichtempfindlichkeit, Kreislauf (Orthostase)
Untersuchung:
- Dermographismus
- Analspinktertonus / Analreflex
- Schwitzen

Schweißtest: Jodstärke (Minor): 1g Azetylsalizylsäure 1h zuvor, entkleiden, einstreichen mit Jodlösung, Stärkepuder darüber, Wärmeexposition und Lindenblütentee, nach 20 min. Beurteilung: violett = normale Sekretion; kühlen und Duschen
Ninhydrintest: Hand / Fußabdruck auf weißes Papier, 1% Ninhydrinspray, für 2-3 min. auf 110-120° Erhitzen.: violett: Schweiß, hellviolett-weiß: verminderte Sekretion
Schellong, Herzfrequenzvariabilität (Valsalva, respiratorische Arrhythmie)

Handlungstörungen (Apraxien)
ideatorische Apraxie: betrifft Handlungskonzept, Einzelbewegungen können nicht zu einer Handlung zusammengesetzt werden, fällt im Alltag auf, z.B. Kaffee kochen
ideomotorische Apraxie: Elemente einer Bewegung können nicht zusammengesetzt werden, Suchbewegungen, Ersatzbewegungen) häufig: bukkofaziale Apraxie bei rechts-hirnigem ischämischem Insult Untersuchung:
- Fazialis-Befehle: an Blume riechen, Nase rümpfen, Kerze ausblasen, Mund
spitzen, Lippen ablecken, sich räuspern
- symbolische Handlungen: Winken, lange Nase, Faust zeigen, Kuß wegblasen
- praktische Dinge: Kämmen, Zähne putzen, Klavierspielen, Nagel in Wand, Ball kicken
- Komplexaufgaben: Flasche öffnen, Zigarette anzünden Raumwahrnehmungsstörungen
konstruktive Apraxie: Unvermögen, Elemente zu einer Gestalt zusammenzufügen z.B. Fahrrad zeichnen
Hemineglekt
Rechts- / Links-Unterscheidung
Untersuchung:
- Haus, Uhr, Fahrrad zeichnen Akalkulie
Untersuchung:
- Vorgabe 2 mehrstelliger Zahlen - welche ist größer?
- Vorlesen, Schreiben und Diktat von Zahlen
- Schätzen von Mengen, Größen Agnosien
- akustische
- visuelle
Objektagnosie
Prosopagnosie (kein Erkennen von Gesichtern)
- taktile
- Autotopagnosie (Körperteil kann nicht benannt werden, z.B. bei Neglekt)
- Anosognosie (Nichterkennen der eigenen Krankheit) Gedächtnis und Merkfähigkeit
- Amnesien
anterograd (für die Zeit nach dem Ereignis)
retrograd (für die Zeit vor dem Ereignis)
- amnestische Episoden (transiente globale Aphasie)

Aphasien
Untersuchung:
- Benennen
- Nachsprechen
- Aachener Aphasietest
- Schreiben nach Diktat / spontan Perseverationen: unrichtige Wiederholungen
Echolalie: Wdh. von Äußerungen des Untersuchers mit Abwandlungen
phonematische Paraphasien: Fehllautungen, z.B. Auslassungen, Substitutionen, Permutationen
semantische Paraphasien: Ersetzen des Zielwortes durch ein anderes
Agrammatismus: bis zum Telegrammstil motorische Aphasie (Broca)
- Sprachproduktion vermindert
- Patient versteht alles
- Agrammatismus (Telegrammstil)
- Alexie, Agraphie
- Akalkulie
- kortikale Dysarthrophonie sensorische Aphasie (Wernicke)
- "Logorhoe"
- Paragrammatismus, Neologismen, versteht nichts
- Paragraphie, Paralexie amnestische Aphasie
Wortfindungsstörungen im Vordergrund, floskelhafte Ausdrucksweise globale Aphasie
alle sprachlichen Modalitäten eingeschränkt, evtl. Sprachautomatismen transkortikale motorische Aphasie
initial sind Patienten meist mutistisch, rasche Restitution des Nachsprechens Leitungsaphasie
Nachsprechen eingeschränkt bei guter Sprachproduktion und wenig eingeschränktem Sprachverstehen

Lernziele der Neurologie:
In der Neurologie haben die Studierenden die Gelegenheit, in kleinen Gruppen Patienten mit unterschiedlichen Krakheitsbildern aus dem gesamten Spektrum der Neurologie zu anamnestizieren und zu untersuchen. Hier sollen die im Propädeutikum erworbenen Fähigkeiten angewandt werden, um ein Gefühl für die Neurologische Anamnese und Untersuchung zu bekommen. Darüber hinaus sollen die Studierenden einzelne neurologische Krankheitsbilder kennenlerner. Der Unterricht am Krankenbett erhebt nicht den Anspruch, systematisch neurologische Kranlkheitsbilder zu vermitteln. Vielmehr stellt dieser eine Gelegenheit dar, selbst erworbenes Wissen in der Praxis anzuwenden und zu vertiefen.

Themen des UaK Neurochirurgie:
. hirneigene Tumoren
. Hirnhauttumoren
. Hypophysentumoren
. Bandscheibenvorfall, lumbal und zervikal
. Spinalkanalstenosen, lumbal und zervikal
. Hydrocephalus, Endoskopie und Shuntformen
. SAB und Aneurysmabehandlung
. intrazerebrale, subdurale, epidurale Blutungen
. Hirndruck und Therapie

Lernziele der Neuropathologie:
In der Neuropathologie wird fallbezogen das morphologisch-diagnostische Spektrum neuropathologischer Untersuchungsverfahren des zentralen und des peripheren Nervensystems sowie der Muskulatur vorgestellt. Im Blockpraktikum erheben die Studenten einen makroskopischen Sektionsbefund. Als Vorbereitung hierfür - wie für den Themenblock insgesamt - wird empfohlen, die Neuroanatomie zu rekapitulieren.

Lernziele der Neuroradiologie:
Zuhilfenahme klassischer neuroradiologischer Befunde bei der Beurteilung neuro-vaskulärer Erkrankungen.
Der Einsatz neuroradiologischer Verfahren wird an klinischen Fallbeispielen einge-übt. (Allgemeine Grundlagen der Neuroradiologie, Notfalldiagnostik, Tumorerkran-kungen, entzündliche ZNS-Erkrankungen, Systematik der neurovaskulären Erkran-kungen werden im Rahmen des Querschnittsblockes "Bildgebende Verfahren" ver-mittelt.)

Themen der Neuroradiologie:
1. Einführung in die Diagnostik des Schlaganfalles und Übungen an 5 typischen Beispielfällen
2. Einführung in die Diagnostik bei akuter Subarachnoidalblutung und Übungen an 5 typischen Beispielsfällen

Um den Lehrerfolg zu dokumentieren wird von den Studierenden erwartet, dass die einzelnen Lerngegenstände gemäß dem Aufgabenheft im Blockbuch schriftlich ausgearbeitet und dem jeweils zuständigen Oberarzt zum Attestieren vorgelegt werden. Parallel findet an einigen Tagen Unterricht an unserem Liquorpunktions-Simulator unter Anleitung durch einen Arzt statt. Ebenso gibt es während der Zeit auf Station individuelle Seminare und klinischen Unterricht, der Ihnen kurzfristig auf Station bekanntgegeben wird. Hierbei haben Sie die Möglichkeit, einzelne Themen genauer zu vertiefen und individuelle Fragestellungen ausreichend besprechen zu können.

Die im Blockbuch und in FACT erwähnten maximalen Anwesenheitszeiten stellen einen Rahmen dar, in dem es den Studierenden möglich gemacht wird, die gestellten Aufgaben zu bearbeiten und niederzuschreiben. Eine kontinuierliche Anwesenheit in dieser Zeit ist nicht gefordert und auch nicht unbedingt sinnvoll. Es wird darauf hingewiesen, dass das Blockpraktikum ein den Routinealltag begleitendes Praktikum und keine explizite Lehrveranstaltung darstellt.

Problemorientiertes Lernen (POL) ist eine studentenzentrierte Lernform. Diese Lehrmethode sieht vor, dass Studenten unter ausdrücklicher Berücksichtigung ihres Vorwissens anhand aufbereiteter Anamnesen (paper cases) Lernziele formulieren, welche sie zur "Lösung", d.h. zum Verständnis des vorliegenden Falles und des damit abgedeckten Stoffgebietes führen. Die Theorie des POL geht davon aus, dass Lerninhalte so effektiver verstanden, erinnert und angewendet werden können.

In einer POL-Gruppe gibt es einen Tutor, einen Diskussionsleiter, einen Schriftführer und die Diskutanten.

Der Tutor soll keine Fakten vermitteln, sondern den Gruppenprozess strukturieren. Er soll erst dann durch gezielte Sachfragen eingreifen, wenn der Eindruck eines mangelnden Tiefgangs oder eine ungünstige Richtung des Lernprozesses entsteht und Ungleichgewichte in der Gruppe entstehen.

Der Diskussionsleiter (ein Student) begleitet die Gruppe durch die 7 u.g. Schritte. Er achtet a) auf die Zeit, b) darauf, dass der Schriftführer die Punkte notieren kann und c) sorgt dafür, dass alle Diskutanten die Chance haben, an der Diskussion zu partizipieren.

Der Schriftführer notiert für alle lesbar die Punkte der Schritte 1-5 und listet die Lernziele beim nächsten Treffen auf.Um den Unterricht interaktiver zu gestalten, wird zu Beginn der jeweiligen Unterrichtseinheit nicht der ganze Fall ausgehändigt, sondern erst am Ende. Es werden nur von den Diskutanten erwünschte Untersuchungsbefunde vorgelegt. Wir bitten um Ihr Verständnis, dass natürlich nur Untersuchungsergebnisse vorgelegt werden können, die in diesem Zusammenhang sinnvoll sind.Die Schritte nach Lesen der Anamnese:

• Medizinische Fachbegriffe und unverstandene Wendungen klären. Der Schriftführer hält fest, was noch nicht verstanden wurde.
• Probleme für die Diskussion exakt definieren. Der Schriftführer macht eine Liste von den Problemen, auf die sich die Gruppe geeinigt hat.
• "Brainstorming" aller Hypothesen in der Gruppe. Was ist zur Verifizierung bzw. Erklärung der Hypothesen schon bekannt? Welche Informationen werden noch benötigt?
• Einigung auf eine gemeinsame Arbeitshypothese.
• Formulierung von Lernzielen für das Selbststudium. Die Lernziele sollen fokussiert und umfassend sein, aber dem Fall angemessen bleiben. Der Schriftführer hält die Lernziele fest.
• Selbststudium in der Zeit zwischen den Gruppentreffen.
• Beim nächsten Treffen: Rekapitulation und Diskussion der erarbeiteten Lernziele.